Evidentiary lessons from the medical malpractice trenches

Cheesman et al v. Credit Valley Hospital et al, 2019 ONSC 4996, the Ontario Supreme Court of Justice provided guidance on some key evidentiary issues: 1) cross-examination of parties who have settled in multi-party litigation, and 2) the admissibility of PowerPoint and other demonstrative aids to facilitate expert testimony.

In this medical malpractice case, the plaintiff, Lorena Cheesman, had been admitted to hospital for treatment of an infection of the inner orbit of her eye. A series of complications ensued, and she left the hospital six months later with both her feet and nine of her fingers amputated. Ms. Cheeseman and her dependents sued her physicians, nurses and the hospital for medical malpractice. The physicians cross-claimed against the nurses, claiming that if there was a breach of the applicable standard of care, liability should be apportioned to the nurses.

A few weeks prior to trial, the plaintiffs settled with the defendant nurses and hospital, but not the physicians. All parties agreed that if the physicians were found liable, liability between the nurses and the physicians would need to be apportioned, notwithstanding the settlement.

Right to cross-examine nurses granted despite settlement

The settlement with the nurses—but not the physicians—raised thorny evidentiary and procedural issues: as a result of the settlement, the nurses would not be appearing at trial unless someone called them as witnesses. However, it was not in the plaintiffs’ interests to call them because this would allow the physicians to cross-examine them, and potentially reduce the proportion the plaintiffs could recovery against the physicians. However, if the physicians called the nurses, then they would be generally limited to examination-in-chief (and not cross-examination). The physicians therefore brought a motion for an order entitling them to cross-examine any of the nurses at trial, regardless of who called them as witnesses.

The motion was successful. The court observed that the jurisprudence has recognized that settlements with some (but not all) defendants, could create procedural unfairness for the non-settling defendants. Techniques to safeguard against such unfairness included the right for non-settling defendants to cross-examine settling defendants. However, to balance the interests of both the physicians and the plaintiffs, the court also extended the right for cross-examination to the plaintiffs. It held that limiting the plaintiffs’ right to examination-in-chief could discourage partial settlements, which is an undesirable result from a policy perspective. Moreover, here the adversity in interest between the plaintiffs and the nurses was obvious, and the plaintiffs “were entitled to use that adversity of interest on discovery to obtain evidence from the nurses that ascribed liability to the physicians.”

The court’s decision in Cheesman represents a flexible approach to trial procedure that puts concerns over procedural fairness front and center in the analysis and recognizes the true relationships between the parties. Here, the Court appreciated that the nature of examination-in-chief would not necessarily reflect the adverse relationships that may lie between co-defendants and between parties that have settled (e.g., there may be difficulty in preparing adverse parties for examination-in-chief, and as a general matter there would be no cross-examination or impeachment of their own witnesses). Recognizing the importance of cross-examination as a key tool in the adversarial process, cross-examination rights were therefore granted to all parties.

Use of demonstrative aids to facilitate expert testimony

A second evidentiary issue that arose in Cheesman was the use of demonstrative aids to facilitate expert testimony. The plaintiffs had proposed to proffer two expert witnesses at trial, Dr. Gill and Dr. Kumar. Both experts intended to use PowerPoint presentations to assist their respective testimonies. Dr. Gill’s presentation was a historical presentation that the plaintiffs argued was relevant to their submissions relating to standard of care. Dr. Kumar’s presentation was prepared for the purposes of his viva voce evidence, to facilitate his testimony. The court excluded both presentations.

Dr. Gill’s presentation was problematic because there was no direct evidence from Dr. Gill in his expert report regarding the date of his PowerPoint presentation. This was important, because the presentation went toward the issue of standard of care, which was limited to what the operative standard of care was in 2007. The Court refused to rely on counsel’s bare submissions on this point alone, especially because the presentation, on its face, post-dated 2007.

The Court similarly found that Dr. Kumar’s PowerPoint presentation was inadmissible, but on different grounds: many of the slides contained information not otherwise found in his expert reports. But even apart from that, the PowerPoint presentation remained inadmissible: at nearly 80 pages, it was unduly long. The Court held that lengthy PowerPoint presentations run the risk of turning the trial “into a false contest between the longest and therefore ‘best’ PowerPoint.” PowerPoints used as a testimonial aid should summarize expert evidence, rather than expanding on it. Their role is to provide a visual framework for a presenter’s testimony, rather than constituting the testimony itself.

The Court observed that PowerPoint presentations and other demonstrative aids have their role in the courtroom where they can facilitate a trier-of-fact’s comprehension by clarifying facts or distilling complex information. It provided helpful guidance on when PowerPoints and other visual aids will be allowed. First and foremost, in the case of experts, the information must be found in the expert’s report, although it may be presented in a visually different manner. At the same time, the presentation should not reproduce or serve as a substitute for an expert report—rather, it should highlight certain points or put complex data into graphic form. In addition, these must be framed as educational—not advocacy—pieces. They must also genuinely assist the Court: here, Dr. Kumar’s slides were excluded in part because of their complexity. While presentations that are in existence at the relevant time (as opposed to put together for the purposes of trial) may be allowed, there must be an evidentiary foundation to establish the date of creation (which was missing in Cheesman). 

Visual aids such as PowerPoints are becoming an increasingly valuable tool in presenting expert testimony. This decision highlights that when used appropriately, they can be welcome additions to the courtroom. However, they do have potential to be abused and if counsel stray too far from appropriate use of visual aids, they run the risk of having them excluded. While every case will be unique, adhering to the Court’s guidance in Cheesman is good practice to ensure PowerPoints are ultimately admitted.

This article was originally published by The Lawyer’s Daily part of the LexisNexis Canada Group Inc.

Le mois dernier, le Canada a publié sa première Stratégie industrielle de défense (la Stratégie), qui souligne l’engagement du Canada à développer une base industrielle de défense solide et à stimuler la croissance économique. Ces efforts pourraient aussi comprendre le renforcement de l’état de préparation à la biodéfense et aux contre-mesures médicales, ce qui pourrait constituer des débouchés pour le secteur canadien des sciences de la vie en raison de l’importance accordée aux capacités nationales en ce sens et de la nécessité d’atténuer les risques d’urgences sanitaires.

Développement de contre-mesures médicales au Canada

Comme indiqué dans les bulletins précédents, le quatrième pilier de la Stratégie est axé sur la « sécurisation des chaînes d’approvisionnement pour les intrants et les biens clés » par le renforcement de la production nationale et le stockage de ressources. L’accent est mis tout particulièrement sur les contre-mesures médicales, en précisant que nos « alliés ont établi un lien explicite entre l’état de préparation à la biodéfense et aux contre-mesures médicales et leur sécurité économique et nationale, en élaborant de nouvelles stratégies et de nouveaux mécanismes pour faire progresser ces travaux ». Les contre-mesures médicales désignent divers produits réglementés pouvant être utilisés pour protéger la population lors d’une situation d’urgence de grande ampleur, comme l’éclosion d’une maladie ou une attaque impliquant des armes chimiques, biologiques ou nucléaires. Il peut s’agir de vaccins, de médicaments thérapeutiques et produits biologiques, de dispositifs de tests diagnostiques, des équipements de protection individuelle ou industrielle, et d’autres dispositifs médicaux. Les contre-mesures médicales sont essentielles à la réduction et à l’atténuation des dommages lors d’une urgence de santé publique.

Exploiter les voies réglementaires mises en place lors de la pandémie de COVID-19

Pendant et après la pandémie de COVID-19, le Canada a mis en place plusieurs nouvelles voies réglementaires comme mécanismes d’accélération des approbations de produits médicaux, ce qui pourrait offrir au gouvernement des options pour déployer des contre-mesures médicales afin de faire face aux risques pour la santé publique. Au début de la pandémie, Santé Canada a émis diverses ordonnances provisoires pour permettre l’importation et la vente de médicaments et de dispositifs médicaux qui n’avaient pas eu l’approbation des voies réglementaires traditionnelles. Or, Santé Canada a plutôt fait confiance aux voies d’approbation réglementaire et de l’exemption de certaines exigences en homologation de produits des pays impliqués dans la transaction. Beaucoup de ces règles provisoires ont depuis été officiellement intégrées à la réglementation en vertu de la Loi sur les aliments et drogues et ont été appliquées bien après la COVID-19. Conformément au Règlement sur les aliments et drogues, Santé Canada tient à jour la Liste des maladies qui menacent la santé publique et utilisera une procédure d’autorisation modifiée pour les médicaments d’urgence de santé publique pouvant traiter les affections figurant sur la liste. De même, le Règlement sur les instruments médicaux a établi une liste d’instruments médicaux répondant à un besoin urgent de santé publique, ce qui permet à Santé Canada d’autoriser la commercialisation de ces instruments de manière accélérée. Ces outils réglementaires sont utilisés automatiquement quand une situation médicale présente un grand risque pour la santé publique au Canada et nécessite une action immédiate pour contrer ce risque.

Le rôle de la Stratégie dans le renforcement du régime réglementaire de la santé au Canada

La stratégie prévoit que le Canada adoptera une approche proactive en matière de planification en amont des crises sanitaires. Le gouvernement entend s’assurer que les produits médicaux sont déjà disponibles au Canada afin qu’ils puissent être distribués rapidement en cas d’urgence. D’autres modifications récentes au Règlement sur les aliments et drogues permettent de prépositionner au Canada tous les médicaments d’urgence en santé publique, ce qui signifie qu’ils peuvent être importés dans des installations d’entreposage canadiennes avant que leur mise sur le marché n’ait été autorisée. La Stratégie s’appuie sur ces fondements, en faisant référence à l’organisme existant Préparation aux crises sanitaires Canada (PCSC), un organisme opérationnel spécial au sein d’Innovation, Sciences et Développement économique Canada (ISDE), et à un nouveau Fonds des sciences de la vie, lesquels « collaborent avec des partenaires internationaux et de soutenir l’élaboration et la production de contre-mesures médicales ». PCSC supervise la Stratégie en matière de biofabrication et de sciences de la vie du Canada, qui vise à développer un secteur national des sciences de la vie fort et compétitif doté de capacités de biofabrication de pointe, en mettant l’accent sur la capacité à se préparer et à faire face aux futures priorités et crises sanitaires. Dans cette optique, il y aura des occasions pour les fabricants de nouer des collaborations de recherche et des accords commerciaux ou d’approvisionnement liés aux contre-mesures médicales financées par des programmes fédéraux.

Étroitement lié aux capacités nationales, le pilier III de la stratégie implique « Investissement ciblé pour renforcer un secteur canadien de la défense novateur », avec la promesse que le gouvernement fédéral « soutiendr[a] la recherche et le développement, protéger[a] la propriété intellectuelle, soutiendr[a] les petites et moyennes entreprises, investir[a] dans les compétences et la formation, et encourager[a] les exportations afin de créer un secteur de la défense agile et concurrentiel à l’échelle mondiale ». La nécessité de favoriser le développement de la propriété intellectuelle (PI) et la conservation des droits du Canada est mentionnée à plusieurs reprises dans la Stratégie. Par exemple, la Stratégie prévoit l’établissement de partenariats officiels avec l’industrie canadienne qui « [assureront] la propriété et le contrôle nationaux de la propriété intellectuelle (PI) et des capacités essentielles. » La Stratégie reconnaît l’immense talent des établissements canadiens et la précieuse recherche qui y est menée actuellement et qui est déjà financée par des subventions de recherche d’organismes tels que le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie et les Instituts de recherche en santé du Canada, et fait aussi référence à l’engagement de 1,6 milliard de dollars pour de nouveaux fonds de recherche dans le budget de 2025. Cette prise de conscience de la nécessité de promouvoir et de soutenir l’innovation au Canada laisse présager des possibilités de financement, notamment dans les domaines où le Canada accuse un retard en matière de production nationale et où des engagements d’investissement et de fabrication au Canada peuvent être pris.

Prochaines étapes

Dans les prochains mois, nous prévoyons que le gouvernement du Canada publiera d’autres directives et des mesures de suivi. L’équipe de défense des conservateurs poursuivra sa couverture de perspectives sur la défense au Canada en publiant une analyse supplémentaire pour donner des précisions sur l’incidence de la Stratégie sur de multiples secteurs.